Tamamlayıcı sağlık sigortası, Türkiye'de Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanan sağlık hizmetlerinin yanı sıra, özel sağlık kuruluşlarında fark ücretlerini ödeyerek daha geniş ve kapsamlı sağlık hizmetlerine erişim sağlayan bir sigorta türüdür. Bu sigorta, özellikle SGK'lı bireyler tarafından, özel sağlık hizmetlerinden daha uygun maliyetlerle faydalanmak amacıyla tercih edilir. Peki, tamamlayıcı sağlık sigortası acil durumlarda geçerli midir? Bu soruyu Monopoli Sigorta Yönetim Kurulu Başkanı Erol Esentürk'e sorduk.

 

Acil Durumlar ve Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Kapsamı

 

Tamamlayıcı sağlık sigortası poliçelerinde acil durumların karşılanması, Türkiye'deki sigorta uygulamalarına göre genellikle poliçede yer alan özel şartlara bağlıdır. Acil sağlık hizmetleri, Türk Tabipleri Birliği'nin belirlediği standartlara göre, hastanın hayatını tehlikeye atabilecek ya da ciddi fiziksel zarar riski taşıyan ani durumları kapsar. Türkiye'deki uygulamalar kapsamında şu gibi acil durumlar poliçe kapsamında yer alabilir:

 

• Trafik kazaları

 

• Ani kalp krizi ve felç

 

• Bilinç kaybına yol açan durumlar

 

• Ciddi solunum sorunları

 

• Yüksek ateş nedeniyle oluşan bayılmalar

 

• Ciddi travmalar veya yaralanmalar

 

• Zehirlenmeler

 

Bu tür acil durumlarda tamamlayıcı sağlık sigortası, poliçe şartlarına göre özel hastanelerdeki acil servis hizmetlerini karşılayabilir. Ancak, sigortalının seçtiği poliçeye ve sigorta şirketine bağlı olarak kapsama oranları, anlaşmalı hastaneler ve karşılanacak hizmetlerin detayları değişiklik gösterebilir.

 

Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları

 

Türkiye'de tamamlayıcı sağlık sigortasının geçerli olduğu sağlık kuruluşları, sigorta şirketlerinin anlaşmalı olduğu özel hastaneler ve tıp merkezleri ile sınırlıdır. Acil durumlarda, sigortalının poliçede belirtilen bu anlaşmalı sağlık kuruluşlarına başvurması gerekmektedir. Eğer sigortalı, anlaşması olmayan bir hastaneye giderse, sigorta kapsamı dışına çıkmış olabilir ve tedavi masraflarını kendisi karşılamak zorunda kalabilir.

 

Poliçe Şartları ve Acil Durumlar

 

Türkiye'deki uygulamalarda sigorta şirketleri, her poliçede acil durumları farklı şartlarla ele alabilir. Örneğin, bazı tamamlayıcı sağlık sigortası poliçelerinde acil servis hizmetleri limitsiz olarak karşılanırken, bazı poliçelerde belirli bir limit üzerinden karşılanır. Poliçe kapsamı şu şekilde olabilir:

 

• Acil servis giriş ücreti ve muayene ücreti: Birçok poliçede acil servis giriş ücreti ya da muayene ücretinin tamamı karşılanır.

 

• Tıbbi tetkik ve görüntüleme: Acil durumlarda yapılacak tetkik ve görüntüleme (röntgen, tomografi, MR gibi) masrafları poliçe limitlerine göre karşılanabilir.

 

• Yatış ve ameliyat: Acil yatış veya ameliyat gerektiren durumlarda sigorta, hastane masraflarını karşılama oranına göre destek sağlar.

 

Dikkat Edilmesi Gerekenler

 

Türkiye'deki tamamlayıcı sağlık sigortası uygulamalarında, acil sağlık hizmetleri poliçeden poliçeye değişiklik gösterebileceği için sigortalıların dikkat etmesi gereken bazı hususlar şunlardır:

 

• Anlaşmalı hastaneler listesi: Poliçenin geçerli olduğu sağlık kuruluşlarını önceden öğrenmek, acil bir durumda mağduriyet yaşanmasının önüne geçer.

 

• Poliçe kapsamı: Acil durumlarda hangi hizmetlerin ne ölçüde karşılandığını detaylı olarak incelemek önemlidir. Poliçede yazılı olan limitler ve karşılanma oranları değişiklik gösterebilir.

 

• Acil durum tanımı: Poliçede acil durumların nasıl tanımlandığı dikkatle okunmalı ve bu durumların poliçe tarafından nasıl karşılanacağı anlaşılmalıdır.

 

• Limitler: Acil sağlık hizmetleri için belirlenmiş bir yıllık limit olup olmadığı kontrol edilmelidir. Bazı poliçelerde acil hizmetler limitsiz olsa da, bazılarında belirli bir limit olabilir.

 

Türkiye'deki tamamlayıcı sağlık sigortası poliçeleri, acil durumları genellikle kapsar ve acil sağlık hizmetlerinden özel hastanelerde faydalanma imkânı sunar. Ancak sigorta poliçelerinin kapsamı, limitleri ve hizmetlerin karşılanma oranları değişiklik gösterdiği için sigortalıların poliçelerini dikkatle incelemesi önemlidir. Acil sağlık hizmetleri, sigorta şirketiyle yapılan anlaşmalar çerçevesinde, sigortalının mağduriyet yaşamaması adına poliçe şartlarına uygun şekilde karşılanmaktadır.